Oleh : Dr Noorzatil Hasanah, SH, MH
UNDANG-UNDANG Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan menandai perubahan prinsip dalam perencanaan pendanaan kesehatan di Indonesia. Perubahan itu berupa penghapusan standar mandatory spending (belanja wajib) untuk sektor kesehatan. Sebelumnya, UU Kesehatan yang lama, yaitu UU Nomor 36 Tahun 2009, mewajibkan alokasi minimal 5 persen dari APBN dan 10 persen dari APBD untuk sektor kesehatan.
Penghapusan aturan wajib terkait alokasi anggaran, terutama ketentuan 10 persen dari APBD, berpotensi memberikan dampak signifikan pada komitmen dan kemampuan pemerintah daerah dalam menyediakan dana yang cukup untuk bidang kesehatan. Tanpa adanya aturan hukum yang mengikat, pemerintah daerah sekarang memiliki otonomi lebih besar dalam menentukan prioritas anggaran belanja masing-masing.
Pengembalian mandatory spending (anggaran wajib) dalam sektor kesehatan ialah sebuah respons dan tuntutan yang datang dari beragam kelompok masyarakat sipil, akademisi, serta organisasi profesi setelah ketentuan tersebut ditiadakan melalui Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 mengenai kesehatan. Pada dasarnya, istilah “pengembalian” ini mengarah pada dorongan untuk membatalkan penghapusan itu dan memasukkan kembali pasal yang mewajibkan adanya alokasi anggaran kesehatan minimal (5 persen dari APBN dan 10 persen dari APBD) ke dalam susunan hukum nasional.
Pengembalian mandatory spending (pro-mandatory) mendasarkan argumennya sebagai berikut, Pertama, Jaminan Kepastian Hukum (Legal Certainty). Adapun argumen terkait dengan anggaran kesehatan sebagai layanan publik dasar yang menyangkut hak hidup, tidak boleh bergantung pada komitmen politik (political will) semata.
Ada fungsi pencantuman anggaran, alokasi 10% APBD berfungsi sebagai “dasar hukum” yang melindungi anggaran kesehatan di daerah. Tanpa aturan hukum ini, anggaran kesehatan rentan “dikalahkan” oleh prioritas lain yang dianggap lebih penting, seperti infrastruktur.
Juga perlindungan program promotif dan preventif, program kesehatan masyarakat (seperti surveilans, imunisasi, penanganan stunting, dan operasional posyandu) adalah yang paling berisiko dipangkas karena dampaknya tidak instan. Mandatory spending adalah jaminan utama keberlangsungan program-program ini.
Kedua, Pelanggaran Amanat Konstitusi. Penghapusan mandatory spending dianggap sebagai bentuk pengabaian negara terhadap tanggung jawab konstitusionalnya. Pasal 28H ayat (1) dan Pasal 34 ayat (3) UUD 1945 secara tegas mengamanatkan bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan yang layak dan setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan. Mandatory spending dipandang sebagai instrumen konkret untuk memastikan amanat tersebut terlaksana.
Lalu ketiga, Risiko Memperlebar Kesenjangan. Fleksibilitas anggaran dinilai akan memperlebar jurang kesenjangan kesehatan antar daerah. Daerah dengan pendapatan asli daerah yang tinggi dan pemimpin yang peduli kesehatan mungkin akan tetap mengalokasikan anggaran besar. Namun, daerah dengan kapasitas fiskal rendah atau komitmen politik yang lemah akan semakin tertinggal, sehingga akses layanan bagi masyarakatnya memburuk.
Rekonstruksi pengembalian mandatory spending di bidang kesehatan berdasarkan prinsip keadilan, model yang harus diterapkan bukanlah sekadar mengembalikan aturan kaku 5 persen APBN dan 10 persen APBD. Rekonstruksi terbaik adalah menciptakan sistem belanja wajib berbasis ekuitas (equity based mandatory spending). Model ini memadukan kepastian hukum dari sistem lama dengan fleksibilitas berbasis kebutuhan dari sistem baru, dengan keadilan sebagai sumber utamanya. Fokusnya bergeser dari “keadilan” yang semu (semua daerah 10 persen) menjadi keadilan vertikal (daerah dengan kebutuhan lebih besar, mendapat alokasi lebih besar).
Merekonstruksi Norma Mandatory Spending
Pemerintah wajib untuk merekonstruksi norma mandatory spending dalam Undang-Undang Kesehatan 2023 dengan pertimbangan berbagai aspek antara lain, pertama, Ketidakadilan terhadap sistem lama dan baru.
Sebelum merekonstruksi, maka kita wajib memahami mengapa kedua sistem (lama dan baru) mengandung unsur ketidakadilan, yakni Ketidakadilan sistem lama (UU No. 36 Tahun 2009). Aturan 10 persen APBD yang kaku secara ironis menciptakan ketidakadilan. 10 persen dari APBD di daerah kaya (seperti DKI Jakarta) secara nominal jauh lebih besar daripada 10 persen APBD di daerah miskin (seperti di NTT). Padahal, kebutuhan kesehatan di daerah miskin jauh lebih tinggi. Aturan ini justru memperlebar kesenjangan (disparitas) kualitas layanan.
Dan Ketidakadilan sistem baru (UU No. 17 Tahun 2023). Penghapusan “dasar hukum” anggaran secara total adalah bentuk ketidakadilan prosedural dan substantif. Sistem ini mengabaikan perlindungan terhadap kelompok rentan (masyarakat miskin, anak-anak) yang sangat bergantung pada program kesehatan promotif preventif (posyandu, stunting) yang kini paling berisiko dipangkas oleh pemerintah daerah yang tidak berkomitmen.
Lalu kedua, Konsep rekonstruksi, belanja wajib berbasis standar pelayanan minimal. Rekonstruksi ini mengganti “dasar hukum” 10 persen yang kaku dengan “dasar hukum” baru yang lebih cerdas dan adil, yaitu Standar Pelayanan Minimal (SPM). Wujud pertanggungjawaban baru (tingkat pusat dan daerah). Dasar “mandatory spending” 5 persen APN dan 10% APBD dihapus, tetapi diganti dengan kewajiban hukum baru yang lebih mengikat: “pemerintah wajib mengalokasikan anggaran untuk menjamin pencapaian 100 persen target 12 indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan.”
Ini merupakan bentuk keadilan distributif yang sesungguhnya sebagai berikut, (a) Anggaran sesuai kebutuhan. Pemerintah pusat dan pemerintah daerah dengan masalah stunting atau TBC yang tinggi secara otomatis wajib mengalokasikan anggaran lebih besar untuk memenuhi target SPM tersebut, demikian pula perlu dibandingkan daerah yang masalahnya lebih sedikit.
(b) Fokus pada layanan dasar. Kewajiban ini melindungi anggaran untuk layanan dasar yang vital bagi masyarakat miskin (layanan ibu hamil, balita, penyakit menular, dll). Serta, (c) Pertanggungjawaban ganda, baik pemerintah pusat dan daerah tidak lagi hanya bertanggung jawab pada input (alokasi 5 persen dan 10 persen), tetapi pada input dan output (terpenuhinya 12 layanan dasar).
Ketiga, Instrumen keadilan vertical. Banyak daerah miskin tidak memiliki kapasitas fiskal (PAD) untuk memenuhi kewajiban SPM tersebut. Di sinilah peran mandatory spending APBN yang direkonstruksi, wujud pertanggungjawaban baru (tingkat pusat). Mandatory spending 5% APBN dikembalikan, namun fungsinya direkonstruksi: “anggaran 5% APBN wajib dialokasikan secara spesifik untuk dua tujuan: (a) Program strategis nasional (seperti JKN PBI) dan (b) Dana transfer fiskal berbasis ekuitas untuk daerah. Instrumen keadilan vertikalnya adalah dana transfer fiskal tersebut. Pemerintah pusat wajib “menyuntikkan” dana (baik melalui DAK Fisik, non fisik, atau skema DAU yang ditandai) ke daerah-daerah yang teridentifikasi memiliki kesenjangan fiskal (tidak mampu) untuk memenuhi target SPM.
Dan keempat, Penegakan Hukum yang Mengikat. Keadilan hanya tegak jika ada penegakan hukum. Model ini harus didukung oleh sanksi yang tegas, tidak seperti sebelumnya. Antara lain: Sanksi berbasis kinerja: aturan turunan (peraturan pemerintah) harus secara eksplisit mengatur sanksi fiskal bagi pemda; Jika pemda mampu tapi tidak mau mengalokasikan dana untuk SPM, pemerintah pusat berwenang melakukan pemotongan/penundaan Dana Transfer Umum (DAU) jika pemda tidak mampu, ia berhak menerima suntikan dana ekuitas dari APBN.
Perlindungan Hukum dan Prinsip Negera Hukum
Menurut Philipus M. Hadjon menekankan bahwa perlindungan hukum adalah elemen krusial dalam prinsip negara hukum (rechtsstaat) untuk memastikan hak asasi manusia diakui dan dilindungi oleh otoritas publik terkait dengan pemenuhan hak masyarakat terkait layanan kesehatan dengan melalui sistem rujukan. Perlindungan hukum terhadap tindakan pemerintah terbagi menjadi dua sarana utama yaitu preventif dan represif. Kedua sarana ini merupakan pilar yang memastikan bahwa kekuasaan eksekutif tetap berada dalam koridor hukum dan kepentingan masyarakat terlindungi sejak tahap perencanaan hingga pelaksanaan kebijakan.
Perlindungan hukum preventif memberikan kesempatan kepada masyarakat untuk menyampaikan keberatan atau pendapatnya sebelum suatu keputusan pemerintah mendapatkan bentuk yang definitif. Tujuan utamanya adalah mencegah terjadinya sengketa atau pelanggaran hukum sejak dini. Dalam konteks penganggaran negara, perlindungan preventif termanifestasi dalam hak masyarakat untuk berpartisipasi dalam penyusunan Rencana Kerja Pemerintah (RKP) dan APBN/APBD.
Sasaran perlindungan preventif mencakup hak individu untuk didengar (the right to be heard) dan akses terhadap informasi (access to information). Tanpa keterbukaan informasi mengenai bagaimana anggaran dialokasikan, masyarakat tidak mungkin melakukan pencegahan terhadap potensi penyimpangan mandatory spending. Partisipasi publik dalam forum seperti Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Musrenbang) bukan sekadar formalitas demokrasi, melainkan instrumen perlindungan hukum preventif yang memungkinkan warga negara memastikan bahwa kebutuhan dasar mereka terakomodasi dalam dokumen anggaran resmi.
Perlindungan preventif sangat bergantung pada kemauan politik pemerintah untuk membuka ruang transparansi. Jika pemerintah menutup akses informasi atau mengabaikan pendapat masyarakat sebelum keputusan anggaran menjadi final, maka keputusan tersebut dapat dianggap cacat secara prosedur, yang nantinya membuka ruang bagi perlindungan represif. Bahwa dengan penghapusan mandatory spending dalam UU Kesehatan maka bentuk perlindungan preventif terhadap hak kesehatan menjadi lebih rentan terhadap fluktuasi politik dan prioritas eksekutif. Hal ini menciptakan risiko di mana anggaran kesehatan dapat dipotong saat terjadi tekanan fiskal, yang secara langsung mengancam keberlangsungan sistem rujukan JKN. Perlindungan preventif dalam sistem rujukan dalam Permenkes No. 16 Tahun 2024) sangat bergantung pada ketersediaan dana untuk infrastruktur dan SDM di daerah. Penghapusan belanja wajib dikhawatirkan memperlebar ketimpangan layanan antar daerah.
Perlindungan hukum represif bertujuan untuk menyelesaikan sengketa yang telah timbul akibat adanya tindakan atau keputusan pemerintah yang dianggap melanggar hukum atau merugikan masyarakat. Perlindungan ini dilakukan melalui badan peradilan, baik peradilan tata usaha negara maupun peradilan umum. Dalam konteks mandatory spending, perlindungan represif menjadi relevan ketika pemerintah gagal memenuhi standar alokasi anggaran yang diwajibkan oleh undang-undang.
Pengaturan mandatory spending dalam UU Kesehatan merupakan manifestasi dari perlindungan hukum preventif yang memberikan kepastian atas pemenuhan hak kesehatan warga negara. Penghapusan kebijakan ini dalam UU Kesehatan baru merubah perlindungan hukum dari yang bersifat “terjamin secara angka” menjadi “tergantung pada komitmen politik”. Meskipun anggaran saat ini masih di atas 5 persen, ketiadaan payung hukum belanja wajib menciptakan celah kerentanan bagi sistem rujukan JKN di masa depan. Untuk itu wajib dilakukan rekonstruksi pengembalian mandatory spending yang berkeadilan pada Undang-Undang No. 17 Tahun 2023 beserta peraturan pelaksanaannya untuk mengembalikan kepastian anggaran (melindungi program kesehatan dasar) sekaligus menerapkan keadilan vertikal (alokasi sesuai kebutuhan dan kapasitas fiskal daerah) dengan menormakan kembali anggaran minimal 5% untuk pemerintah pusat dan 10% untuk provinsi dan kabupaten yang bermanfaat pada masyarakat untuk memenuhi standar pelayanan yang langsung bisa dinikmati masyarakat menjadi “dasar hukum” dalam pemenuhan SPM. Mengembalikan kepastian anggaran (melindungi program kesehatan dasar) sekaligus menerapkan keadilan vertikal (alokasi sesuai kebutuhan dan kapasitas fiskal daerah). Ini membutuhkan revisi pada UU No. 17 Tahun 2023 untuk memasukkan kewajiban berbasis SPM.
Model ini secara hukum mengembalikan kepastian anggaran (melindungi program kesehatan dasar) sekaligus menerapkan keadilan vertikal (alokasi sesuai kebutuhan dan kapasitas fiskal daerah). Ini membutuhkan revisi pada UU No. 17 Tahun 2023 untuk memasukkan kewajiban berbasis SPM, serta penguatan pada UU No. 1 Tahun 2022 tentang hubungan keuangan pusat dan daerah untuk mempertajam sanksi fiskalnya.
Dalam ranah ilmu perundang-undangan, norma idealnya bersifat Self-Executing, yang berarti norma tersebut dapat langsung diimplementasikan. Dengan formulasi yang telah disebutkan sebelumnya, auditor dari Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) atau pengawas dari Dewan Perwakilan Rakyat (DPR/DPRD) memiliki parameter kuantitatif yang eksplisit untuk menentukan apakah Pemerintah telah melakukan pelanggaran terhadap undang-undang atau tidak.
*Penulis adalah Dosen Fakultas Hukum Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya.AS
